Dr. Gerardo Guinto Balanzar ■ Dra. Eli Hernández Chávez ■ Dra. Norma Aréchiga Ramos

Introducción

El adenoma de hipófisis es, sin lugar a dudas, la lesión hipofisaria que se presenta con mayor frecuencia, por lo que este capítulo se centrará en el manejo quirúrgico de estos tumores.

Independientemente de si se trata de adenomas funcionales o silenciosos, los dos factores que se consideran con mayor peso para decidir la vía de la cirugía son su tamaño y su forma. Es bien conocido que, por su tamaño, estos tumores se clasifican en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas(>1 cm), pero en realidad dicha clasificación aporta muy poca información para definir el manejo quirúrgico. Esto reviste una mayor importancia en los macroadenomas, dado que un tumor de 2 cm, de forma irregular y que tenga invasión al seno cavernoso ofrece un mayor reto que uno de 4 cm con conformación regular, esférica o elíptica. Es por ello que el patrón de crecimiento tumoral es el que representa una mayor importancia en la toma de decisiones.

Tratamiento
En general, todos los tumores que tienen una forma regular, que crecen en la silla turca o por arriba de ella, o incluso que lleguen a contactar el receso del tercer ventrículo, pueden ser operados por la vía transesfenoidal.

Por otro lado, los tumores que tienen expansiones laterales hacia el seno cavernoso, hacia la fosa craneal media, al piso anterior o región retroclival, tienen que ser abordados por otra u otras rutas. Finalmente, otro factor que es importante considerar es el denominado diafragma selar, membrana que sirve como techo de la silla turca y que impide que el líquido cefalorraquídeo se introduzca en la fosa pituitaria. Esta estructura está formada por una hoja de la duramadre y trabéculas aracnoideas y presenta un orificio por el que atraviesa el tallo de la hipófisis. A pesar de ser
una membrana blanda, puede ejercer un efecto compresivo en los adenomas que crecen hacia arriba, generándoles una estrechez o cinturón en la parte media, por lo que los tumores tienden a adquirir
una forma en “reloj de arena” o “muñeco de nieve”, que puede dificultar su extracción quirúrgica por cualquier vía.
Afortunadamente, entre 85 y 90% de los adenomas de hipófisis tienen una conformación regular, por lo que pueden ser operados por la vía transesfenoidal. Esta ruta se denomina así, porque el acceso es siendo una excelente opción, de la que existen dos variedades: endonasal y sublabial. La vía endonasal se refiere a que el acceso es directamente a través de alguna de las narinas; puede ser submucosa, es decir, mediante la creación de un plano de disección entre el tabique nasal (óseo y cartilaginoso) y la
mucosa, o bien puede ser directa, es decir, sin la necesidad de crear este plano de disección. La ventaja de ambas vías es que permiten un rápido acceso a la silla turca, lo que acorta el tiempo quirúrgico
y reduce las molestias nasales en el posoperatorio; sin embargo, ambas presentan la desventaja de que la exposición del tumor se limita a la amplitud de apertura del orificio nasal, por lo que la extracción de los grandes tumores se dificulta notablemente, en especial los que presentan un crecimiento expansivo hacia los lados. Es en estos casos donde el abordaje sublabial ofrece mejores resultados, sin embargo, por el hecho de que se tiene que realizar una incisión en la unión gingivolabial superior para poder acceder, por vía submucosa, a la cavidad nasal y de ahí al seno esfenoidal y la silla turca, representa un mayor riesgo de molestias posoperatorias (hipoestesia dental, perforaciones septales, sinequias y costras), dado que el trayecto es más largo. No obstante, sigue siendo la vía que, sin dudas, ofrece una exposición más amplia a la región selar. La principal desventaja de cualquiera de las vías submucosas es la necesidad de emplear un taponamiento nasal por 4 a 5 días, pero las principales ventajas de cualquiera de las vías microquirúrgicas es que permiten una visión tridimensional y facilitan la manipulación de los instrumentos en el lecho quirúrgico.
A finales de la década de 1990, se popularizó el uso del endoscopio para la extirpación de los adenomas de hipófisis por vía transesfenoidal, tendencia que ha continuado hasta la fecha. Este procedimiento consiste en que, mediante vía endonasal directa (no submucosa), se tiene acceso a la silla turca, para lo cual se emplean ambas narinas. La técnica de extirpación del tumor es prácticamente la misma que se utiliza en la vía microquirúrgica, es decir, se emplean cucharillas, aspiradores y pinzas de biopsia, sin embargo, la principal diferencia con esta es que la endoscopia permite una mayor iluminación y área de visualización del campo quirúrgico, aunque sacrifica la visión tridimensional y la fineza del movimiento de los instrumentos.
En la actualidad, ambas modalidades de acceso transesfenoidal (microquirúrgico y endoscópico) ofrecen resultados muy similares, dado que no es el instrumento el que hace la diferencia, sino la experiencia del cirujano.
La tasa de complicaciones para la cirugía transesfenoidal es en realidad baja (7.1%), entre estas, la fístula de líquido cefalorraquídeo, deterioro visual y meningitis ocupan los primeros lugares. En la figura 14-1 se observa un macroadenoma de hipófisis extirpado satisfactoriamente por vía transesfenoidal microquirúrgica.

Para la extirpación de los adenomas de hipófisis por vía transcraneal existen varios procedimientos, dentro de los cuales, el abordaje pterional es el que se emplea con mayor frecuencia.

Se denomina pterional porque se efectúa mediante una craneotomía centrada en el pterion, o sea, la sutura de unión de las escamas de los huesos frontal y temporal, el hueso parietal y el ala mayor del esfenoides
(de ahí su nombre). Es decir, que el acceso a la silla turca se realiza en sentido lateromedial, mediante el gentil desplazamiento de los lóbulos frontal y temporal del cerebro. El acceso al tumor se efectúa, predominantemente, a través del espacio interóptico o entre el nervio óptico y la carótida interna. Esta vía permite extirpar con relativa facilidad todo el componente supraselar del tumor, incluso cuando presenta crecimiento lateral o anterior, pero se dificulta la extirpación del componente tumoral que se encuentra en el interior de la silla turca. Recientemente, ha habido una tendencia a realizar cirugías transcraneales por accesos pequeños, denominados de “mínima invasión”, como el abordaje transciliar, que se efectúa mediante una pequeña craneotomía realizada a través de una incisión sobre la ceja del paciente, sin embargo, hasta la fecha, ninguno de ellos ha demostrado ser superior a la vía tradi-cional mencionada inicialmente. En la figura 14-2, se presenta un paciente con un macroadenoma de hipófisis extirpado de manera exitosa mediante craneotomía.
El seno cavernoso merece una mención especial en el manejo quirúrgico de los adenomas de hipófisis. Esta región se encuentra a los lados de la silla turca y es el lugar donde confluyen la carótida interna, los nervios oculomotores (oculomotor, troclear y abducens) y la primera rama del trigémino (nervio oftálmico), encontrándose todo rodeado de lagos (senos) y plexos venosos. En realidad, los adenomas de hipófisis, sólo en raras ocasiones presentan una invasión verdadera al seno cavernoso,
dado que, en la mayoría de los casos, tienden a respetar las paredes mediales de este, por lo que únicamente desplazan esta estructura, sin invadirla. Es por ello que la gran mayoría puede extirparse por cualquiera de las vías mencionadas con anterioridad. Sin embargo, hay casos en que, por motivos desconocidos, los adenomas llegan a invadir esta región englobando la carótida interna, principal elemento que se toma como referencia en los estudios de imagen para definir esta condición. Tomando en cuenta el elevado riesgo que una cirugía al seno cavernoso implica, aun en manos experimentadas, las indicaciones para extirpar el componente intracavernoso de los adenomas de hipófisis se reducen, prácticamente, a dos: la presencia de signos y síntomas sugestivos (de manera predominante, diplopía), y la existencia de un gran volumen tumoral en esta región, que no puede ser tratado con otra modalidad terapéutica (médicamente, con radioterapia o radiocirugía). En estos casos, es indudable que la vía transcraneal ofrece una mejor y más segura alternativa, en comparación con cualquiera de las vías transesfenoidales.